お名前（施設名）

フリガナ（施設名）

お名前（担当者名）

フリガナ（担当者名）

郵便番号

住所

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希望日時
第一希望　　月　　日（　　）　　時〜（　時間程度） 第二希望　　月　　日（　　）　　時〜（　時間程度） 第三希望　　月　　日（　　）　　時〜（　時間程度）

参加する子どもの人数（年齢）・大人の人数（概数で結構です）

設備等について教えてください。あるものにチェックをしてください。

ピアノ

電子ピアノ：
　機種

電子キーボード：
　機種

アンプ

マイク

延長コード

会場について（広さなど、会場の状況をお書きください）

リクエスト等がございましたらお気軽に記入してください。